在被发现之前，一名男子可能已经在利默里克大学医院急诊科的地板上躺了一个多小时，因为尸体已经僵硬，医生无法给他通风。
这一消息是在已故马丁·阿博特(65岁)的女儿在利默里克验尸法庭的调查中警告说，她希望他的死亡情况能成为爱尔兰医疗体系变革的紧急催化剂。
阿博特之死促使UHL进行了全面的系统分析审查。
利默里克验尸法庭记录了因医疗事故而死亡的判决，验尸官约翰·麦克纳马拉警告说，虽然利默里克在掷球场上享有盛誉，但UHL“因为人满为患而上了新闻”。
“这一切都归结于过度拥挤，”他说。他强调，这一判决并不是对医院工作人员或任何其他机构的过错或指责。
阿博特的女儿请求改变，这样就不会有其他爱尔兰家庭遭受不必要的损失。
安-玛丽·阿博特警告说:“我只是不知道在制度改变之前还要有多少人死去。”
验尸官听说，2019年12月16日至17日阿博特去世时，UHL急诊科的情况“非常具有挑战性”。
12月16日至17日，急诊科共有141名患者，许多患者病情严重，躺在手推车上。
仅在急诊科的B区和C区就有54名病人，每名值班护士负责9名重症病人。
阿博特有复杂的病史，12月17日凌晨3点，护理人员检查了他的生命体征。
他在UHL坐着手推车等了三天医院的病床。
这名香农居民在抱怨疼痛、发烧和腹泻后于12月14日入院。
几年前，阿博特接受了肾脏移植手术，由于服用了类固醇和抗排斥药物，他被认为是免疫抑制患者，在等待病房床位时，他被单独安排在急症部的一个小隔间里。
然而，凌晨4点40分，他被发现脸朝下躺在一个小隔间的手推车旁。
他在凌晨4点55分被宣布死亡，因为这位前出租车司机的脸和脖子已经僵硬，无法插入通气管或气管管。
病理学家Gabor Laskai博士说，尸僵或死后僵硬通常发生在死后两小时。
然而，由于发烧、严重休克或败血症等因素，这一时间框架可能会缩短。
调查显示，在被震惊的护理人员发现之前，阿博特可能已经死在急诊室的地板上一个多小时了。
安-玛丽·阿博特称自己是“爸爸的女儿”，她说没有人应该忍受她的家人在她父亲去世的情况下所经历的一切。
“根据我的经验，没有人应该去医院，被诊断出患有可治疗的疾病，然后在护士和医生的陪伴下死去，”她说。
“我认为，对他的症状监测不当，没有及时对他进行检查，重要数据记录错误，以及他在长时间内无人照顾，而他本应离开事故和急诊室，住在合适的病房，这些都是导致我父亲死亡的原因。”
“我衷心希望通过这次调查揭露的真相，UL医院集团可以收集宝贵的经验教训，以防止更多不必要的悲剧发生。”
“父亲的死不应该是徒劳的，而应该成为一种催化剂，促进医疗实践和管理的重大变革和改进，以确保所有患者的健康安全。”
安玛丽和她的母亲在UHL陪了马丁三天，但她承认12月16日离开他时她“不安、担心和担心”，担心他没有得到正确的照顾。
她在审讯中说，她的家人也被告知她父亲的C6椎骨骨折。
后来得知，他的椎骨并没有骨折，但周围的韧带被撕裂了。
这名年轻女子为HSE工作，在父亲不幸去世前几周，她才和父亲一起庆祝了自己的30岁生日。
她说:“我今天在这里为我父亲发声，我不想因为在我的职业生涯中这样做而受到诋毁。”
UHL的大律师Luán O'Braoináin SC在调查中承认，阿博特先生的护理存在缺陷。
他表示:“我们承认，我们对阿博特的照顾存在缺陷。”
“我已被要求重申这一承认，并就这些缺陷再次向这家人道歉。”
在Caitriona Carmody律师的指示下，代表雅培家族的Maria Lane BL表示，雅培家族已经等了4年多，才公开承认并道歉为雅培提供的照顾存在缺陷。
在2021年11月的外部报告之后，UHL为其护理失误道歉。
“他的护理受到严重损害。事件没有升级。对医生诊断出的他需要的治疗方法缺乏关注。”
莱恩女士还质疑阿博特先生躺在急诊室地板上不被发现的时间。
她声称，护理人员和医疗团队在照顾他方面的沟通“完全中断”。
一份针对该事件的外部报告就UHL提出了总共26项建议，其中许多建议将医院过度拥挤列为一个严重问题。
除两项建议外，所有建议都已采取行动。
拉斯凯医生说，阿博特死于急性心力衰竭，并伴有肺炎、严重动脉硬化和缺氧。
病理学家说，脊椎附近的韧带撕裂很可能是阿博特从手推车上摔到地板上时造成的。
然而，他强调这不是他死亡的一个因素。
在被诊断出军团菌感染并导致军团菌肺炎后，阿博特服用了两种不同类型的抗生素。
然而，调查还得知，关于他的治疗，丢失了一份cardex - -一份给病人服用的药物的特殊记录- -而没有找到。
治疗阿博特多年的肾脏专家利亚姆·卡瑟利(Liam Casserly)医生在12月17日晚上不在值班。他说，在一个繁忙拥挤的急诊科，丢失这类物品并不罕见。
“我们经常看到这种情况，”他警告说。
“当人员配备水平低，而且有大量危重病人时，这是非常困难的。”
卡瑟利表示，阿博特面临的关键问题是，鉴于他的病情恶化，本应加大对他的治疗力度。
阿博特的血氧饱和度已经从90spc的高位降至80spc的中期，卡瑟利博士说，那天晚上这应该是一个“危险信号”。
他被评估为6级监护，应该每小时检查一次。
凌晨3点检查了他的生命体征，但直到凌晨4点40分，他被发现躺在急诊室的手推车旁，没有任何反应。
“他受到了监视，但他本可以受到更定期的监视，”他说。
“升级是本应做出的决定。此时有必要进行重新评价。应该做的是联系他们(医疗团队)进行重新评估和一些调查，包括胸部x光检查。”
卡瑟利博士说，像箱子放错地方这样的问题发生在拥挤的环境中。
他说:“但这些都是人满为患的急诊科所面临的问题。”
UHL护士安-玛丽·马奥尼(Ann-Marie Mahony)表示，当晚急诊科的情况“很有挑战性”。
当她描述护士发现阿博特先生并拼命抢救他的场景时，她崩溃了。
护士长哈泽尔·班克斯说，员工们非常沮丧，第二天不得不开了两次特别的简报会。
“员工们都很苦恼，”她说。
注册医生罗南·卡拉南于凌晨4点40分立即被叫到急诊室现场，试图帮助阿博特复苏。
“面部和颈部僵硬表明尸僵，”他解释说。
这阻止了呼吸机或气管的插入。
阿博特于凌晨4点55分被宣布死亡。
麦克纳马拉先生作出了医疗事故死亡的裁决，并表示他支持自由联盟审查报告中的所有26项建议。
他表示:“他(阿博特)本应更频繁地露面——他的案子本应升级。”
雅培的家人在判决后通过他们的律师Caitriona Carmody表示，他们欢迎验尸官的裁决以及他对UHL过度拥挤的评论。
玛丽·阿博特和安·玛丽·阿博特夫妇非常沮丧，无法亲自发表评论。
