卫生官员称，一名妇女在剖宫产一年多后，发现自己腹部有一个餐盘大小的手术工具，她抱怨自己患有慢性疼痛。

　　根据新西兰卫生和残疾专员的一份报告，2020年，在奥克兰市医院，一名母亲在她的孩子出生后，在她的体内留下了一个超大的亚历克西斯牵开器(AWR)，这是一种在手术中用来收缩伤口边缘的装置，直径可达6英寸。

　　“应该注意的是，牵开器是一个圆形、柔软的管状透明塑料仪器，固定在两个环上，是一个很大的项目，大约有一个餐盘那么大，”新发布的报告写道。“通常在关闭子宫切口后切除。”

　　患者忍受了18个月的痛苦，直到在腹部CT扫描中发现了AWR装置，并在多次检查未能发现问题后于2021年最终取出。

　　奥克兰地区卫生局(the Whatu Ora Te Toka Tumai Auckland)此前否认未能对患者运用合理的技能和护理，并指出了“已知的错误率”。

　　然而，周一，健康和残疾专员莫拉格·麦克道尔(Morag McDowell)发现该委员会违反了患者权利准则。

　　麦克道尔在她的报告中写道:“有大量的先例可以推断，当手术过程中异物留在病人体内时，护理水平低于适当的标准。”“这是一个‘绝不’发生的事件。”

　　由于担心前置胎盘(胎盘完全或部分覆盖子宫开口)，该患者在奥克兰市医院接受了剖腹产手术。

　　在分娩过程中，所有手术工具的计数都不包括AWR，可能是“由于亚历克西斯牵开器没有完全进入伤口，因为一半的牵开器需要留在病人外面，所以它不会有被保留的风险，”一名护士在报告中引用。

　　手术期间在场的一名护士告诉委员会，她记得打开了第二个AWR，她说这是“非常不寻常的”，她和她的同事们以前或以后都没有做过这样的事情。

　　这名护士说:“我记得我被消毒护士要求打开另一个亚历克西斯伤口牵开器……我们准备室没有，所以我赶紧从无菌储藏室拿了一个。”“我把这个打开给护士看，就放在那里了。”

　　护士补充说，她没有把第二个AWR包括在工具计数中，“因为当时这个项目不是我们计数程序的一部分。”

　　在接下来的18个月里，这位新妈妈因腹痛多次寻求医疗帮助，其中一次是在奥克兰市医院的急诊科。

　　在CT扫描中发现手术工具并从患者体内取出后，参与剖腹产的医院工作人员据说“真诚地关心”并“深表歉意”。

　　最终，麦克道尔裁定卫生委员会侵犯了病人的权利。

　　“正如我在报告中所述，在这种情况下，护理远远低于适当的标准，导致这名妇女长时间痛苦，”专员写道。“应该有系统来防止这种情况发生。”

　　在她的报告中，麦克道尔建议卫生委员会向患者发出书面道歉，并将AWR纳入手术计数的一部分。

　　奥克兰Toka Tumai医院新西兰健康集团运营总监迈克·谢泼德(Mike Shepherd)博士为这一错误道歉。

　　谢泼德在一份声明中说:“我谨代表奥克兰托卡图迈医院和胡图奥拉医院的女性健康服务中心，对发生在这位病人身上的事情表示非常抱歉，并承认这将对她和她的whānau(家庭团体)造成的影响。”

　　他强调:“我们想向公众保证，像这样的事件是极其罕见的，我们对我们的外科和产科护理质量仍然充满信心。”